1日総合健康診断（豊中市人間ドック）申し込み | 医療法人南谷継風会南谷クリニック健診センター

1日総合健康診断（豊中市人間ドック）申し込み

※現在お申し込みを多数いただいており、ご連絡まで7～10日ほどいただいております。大変ご迷惑をおかけいたしまして誠に申し訳ございませんが、予めご了承ください。

※インスリンポンプおよび持続グルコース測定器を装着中の方は必ずこちらをご確認ください

上部消化管内視鏡（胃カメラ）検査をご希望の方は空き状況をこちらよりご確認いただきご予約ください。

個人情報の取扱いについて

インターネット予約をご利用されるにあたってご提供いただいた個人情報は、お申し込みいただいた個人様ならびに団体様への健診センターご利用に伴う事務連絡のために使用します。また当院のプライバシーポリシーに従って適切に取扱い、法令等に定めのある場合を除き、事前の同意なくその他の目的に使用したり、第三者に提供および開示することはありません。

個人情報の取扱いに同意いただける方は「同意する」にチェックをしてください。

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上記の事項について同意いただけない場合はお申し込みを受け付けられません。

ご予約後の流れ

１．下記フォームに必要事項を入力して送信してください。
２．申し込み後、数分以内に自動返信メールが届きます。申し込み内容の確認をお願いします。
３．おおよそ3営業日以内に当センターより電話でご連絡をいたします。
※現在お申し込みを多数いただいており、ご連絡まで7～10日ほどいただいております。
４．内容確認後、電話またはメールにて予約を確定いたします。
５．受診日の約2週間前に案内文ならびに検査キットを郵送いたします（便検査または胃の検査が含まれているコースのみ）。
６．当日お越しください。

お申し込みフォーム

必須必須項目は必ずご記入ください。

必須お名前
必須ふりがな
必須性別	男性女性
必須生年月日	年月日
必須メールアドレス
必須メールアドレス（確認用）
必須郵便番号（半角ハイフンなし）
必須住所1 ※市区町村・番地まで
任意住所2 ※マンション名・部屋番号など
必須電話番号	- -
必須保険証情報	保険者番号保険証記号保険証番号
必須受診希望コース	【コース内容／1日総合健康診断（豊中市人間ドック）】 1日総合健康診断（豊中市人間ドック）
必須受診券番号	特定健診受診券に記載されている受診券番号をご入力ください。 ※40歳未満の方、または健診受診年度の4月2日以降に国保加入の方は「000」とご入力ください。
任意受診希望オプション	【オプション項目一覧】上部消化管内視鏡（胃カメラ）に変更 ※上部消化管X線（バリウム）を内視鏡（胃カメラ）に変更希望される方はこちらを選択してください。 ※別途2,000円（税込2,200円）が加算となります。肺ドック（胸部CT）動脈硬化検査セット頭部MRI・MRA 頸動脈超音波心臓超音波血圧脈波ロックス・インデックス ABC（胃がんリスク）検診腹部CT 内臓脂肪CT 骨密度測定アミノインデックス（AIRS）男性アミノインデックス（AIRS）女性アポE遺伝子その他その他を選択された場合は必ず内容をご入力ください。
必須健診受診希望日１	※お申込み日より2週間以降の日付をご入力ください ※上部消化管内視鏡（胃カメラ）検査をご希望の場合は空き状況をこちらよりご確認ください。
任意健診受診希望日２	※お申込み日より2週間以降の日付をご入力ください
任意健診受診希望日3	※お申込み日より2週間以降の日付をご入力ください
必須南谷クリニック受診歴	南谷クリニックを利用したことがあるない
任意送付先 ※検査キット・結果送付先が上記住所と異なる場合のみ	・検査キット郵便番号（半角ハイフンなし）住所 ※マンション名・部屋番号もご入力ください。・結果郵便番号（半角ハイフンなし）住所 ※マンション名・部屋番号もご入力ください。
任意その他ご要望

結果・お支払いについて

健診結果報告書はご本人様用1部のみの発行となります。
当日窓口でのお支払いとなります。

ご注意ください

最終的な予約はメールもしくは電話にて完了となります。それまでは予約手続きは完了しておりませんので、くれぐれもご注意ください。
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