人間ドック申し込みフォーム 個人情報の取扱いについて インターネット予約をご利用されるにあたってご提供いただいた個人情報は、お申し込みいただいた個人様ならびに団体様への健診センターご利用に伴う事務連絡のために使用します。また当院のプライバシーポリシーに従って適切に取扱い、法令等に定めのある場合を除き、事前の同意なくその他の目的に使用したり、第三者に提供および開示することはありません。 個人情報の取扱いに同意いただける方は「同意する」にチェックをしてください。 個人情報の取扱いについて 同意する 上記の事項について同意いただけない場合はお申し込みを受け付けられません。 ご予約後の流れ 1.下記フォームに必要事項を入力して送信してください。 2.申し込み後、数分以内に自動返信メールが届きます。申し込み内容の確認をお願いします。 3.およそ3日以内に当センターより電話でご連絡をいたします。 4.内容確認後、電話またはメールにて予約を確定いたします。 5.受診日の約2週間前に案内文ならびに検査キットを郵送いたします(便検査または胃の検査が含まれているコースのみ)。 6.当日お越しください。 お申し込みフォーム 必須 必須項目は必ずご記入ください。 必須 お名前 必須 ふりがな 必須 性別 男性 女性 必須 生年月日 — 1920/大正9 1921/大正10 1922/大正11 1923/大正12 1924/大正13 1925/大正14 1926/大正15 1926/昭和元 1927/昭和2 1928/昭和3 1929/昭和4 1930/昭和5 1931/昭和6 1932/昭和7 1933/昭和8 1934/昭和9 1935/昭和10 1936/昭和11 1937/昭和12 1938/昭和13 1939/昭和14 1940/昭和15 1941/昭和16 1942/昭和17 1943/昭和18 1944/昭和19 1945/昭和20 1946/昭和21 1947/昭和22 1948/昭和23 1949/昭和24 1950/昭和25 1951/昭和26 1952/昭和27 1953/昭和28 1954/昭和29 1955/昭和30 1956/昭和31 1957/昭和32 1958/昭和33 1959/昭和34 1960/昭和35 1961/昭和36 1962/昭和37 1963/昭和38 1964/昭和39 1965/昭和40 1966/昭和41 1967/昭和42 1968/昭和43 1969/昭和44 1970/昭和45 1971/昭和46 1972/昭和47 1973/昭和48 1974/昭和49 1975/昭和50 1976/昭和51 1977/昭和52 1978/昭和53 1979/昭和54 1980/昭和55 1981/昭和56 1982/昭和57 1983/昭和58 1984/昭和59 1985/昭和60 1986/昭和61 1987/昭和62 1988/昭和63 1989/昭和64 1989/平成元 1990/平成2 1991/平成3 1992/平成4 1993/平成5 1994/平成6 1995/平成7 1996/平成8 1997/平成9 1998/平成10 1999/平成11 2000/平成12 2001/平成13 2002/平成14 2003/平成15 2004/平成16 2005/平成17 2006/平成18 2007/平成19 2008/平成20 2009/平成21 2010/平成22 2011/平成23 2012/平成24 2013/平成25 年 — 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 月 — 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 日 必須 メールアドレス 必須 メールアドレス(確認用) 必須 郵便番号(半角ハイフン無し) 必須 住所1 ※市区町村・番地まで 任意 住所2 ※マンション名・部屋番号など 必須 電話番号 - - 必須 受診希望コース 【コース一覧】 — スタンダード プレミアム ABC検診 ライト 任意 受診希望オプション 【オプション項目一覧】 ※腫瘍マーカー女性セット:2021年4月1日よりセット内容を変更いたしました。 上部消化管内視鏡(胃カメラ)に変更 ※上部消化管X線(バリウム)を内視鏡(胃カメラ)に変更希望される方はこちらを選択してください。 ※別途2,000円(税込2,200円)が加算となります。 肺ドック(胸部CT) 動脈硬化検査セット 腫瘍マーカー男性セット 腫瘍マーカー女性セット 頭部MRI・MRA 頸動脈超音波 心臓超音波 血圧脈波 ロックス・インデックス NT-proBNP ABC(胃がんリスク)検診 腹部超音波 腹部CT 内臓脂肪CT 下部消化管内視鏡(大腸カメラ)※他の検査とは別日でご予約いただきます 骨密度測定 アミノインデックス(AIRS)男性 アミノインデックス(AIRS)女性 アポE遺伝子 その他 その他を選択された場合は必ず内容をご入力ください。 必須 健診受診希望日1 任意 健診受診希望日2 任意 健診受診希望日3 必須南谷クリニック受診歴 南谷クリニックを利用したことがある ない 任意 その他ご要望 ※検査キット・結果送付先が上記住所と異なる場合はこちらにご入力ください。 結果・お支払いについて 健診結果報告書はご本人様用1部のみの発行となります。 当日窓口でのお支払いとなります。 ご注意ください 最終的な予約はメールもしくは電話にて完了となります。それまでは予約手続きは完了しておりませんので、くれぐれもご注意ください。 携帯電話のメールアドレスについて|受信設定などで当院からのメールが届かない場合があります。@minamitani-c.or.jpからのメールを受信できるよう設定をお願いいたします。 Yahooメールなどのフリーメールについて|当院からのメールが「迷惑フォルダ」などに分類されてしまうことがあります。フリーメールをお使いの方はそれらのフォルダの確認もお願いします。