| 必須 お名前 |
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| 必須 ふりがな |
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| 必須 性別 |
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| 必須 生年月日 |
年
月
日 |
| 必須 メールアドレス |
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| 必須 メールアドレス（確認用） |
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| 必須 郵便番号（半角ハイフンなし） |
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| 必須 住所1 ※市区町村・番地まで |
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| 任意 住所2 ※マンション名・部屋番号など |
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| 必須 電話番号 |
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| 必須 保険証情報 |
保険者番号
保険証記号
保険証番号
続柄
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| 任意 事業所名称 |
【全国健康保険協会（協会けんぽ）生活習慣病予防健診】または【定期企業健診】を受診される方は必ずご入力ください。
保険証に記載されている事業所名称をご入力ください。
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| 必須 受診希望コース |
A.全国健康保険協会（協会けんぽ）生活習慣病予防健診【コース一覧】
・付加健診は単独での受診はできません。一般健診と合わせてお申し込みください。
・婦人科検診は愛仁会総合健康センター（高槻市）での受診となります。ご予約は当センターにて承ります。年齢および検診内容により単独での受診も可能です。2020年度対象者年齢一覧表を参照ください。
2020年度対象者年齢一覧表
※【全国健康保険協会（協会けんぽ）生活習慣病予防健診】または【定期企業健診】を選択された方は、必ず上記「事業所名称」をご入力ください。
※【その他】を選択された場合は必ず以下の欄に内容をご入力ください。
※雇入時健診をご希望の方はこちらよりご予約ください。
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任意 受診希望オプション
【オプション項目一覧】
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※上部消化管X線（バリウム）を内視鏡（胃カメラ）に変更希望される方はこちらを選択してください。
※別途2,000円（税込2,200円）が加算となります。
その他を選択された場合は必ず内容をご入力ください。
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| 必須 健診受診希望日１ |
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| 任意 健診受診希望日２ |
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| 任意 健診受診希望日3 |
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| 必須南谷クリニック受診歴 |
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| 任意 項目表 |
×
×
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任意 送付先
※検査キット・結果送付先が上記住所と異なる場合のみ |
・検査キット
郵便番号（半角ハイフンなし）
住所
※マンション名・部屋番号もご入力ください。
・結果
郵便番号（半角ハイフンなし）
住所
※マンション名・部屋番号もご入力ください。
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| 任意 その他ご要望 |
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健診センター