| 必須 お名前 |
|
| 必須 ふりがな |
|
| 必須 性別 |
|
| 必須 生年月日 |
年
月
日 |
| 必須 メールアドレス |
|
| 必須 メールアドレス（確認用） |
|
| 必須 郵便番号（半角ハイフンなし） |
|
| 必須 住所1 ※市区町村・番地まで |
|
| 任意 住所2 ※マンション名・部屋番号など |
|
| 必須 電話番号 |
-
-
|
| 必須 保険証情報 |
保険者番号
保険証記号
保険証番号
続柄
|
| 必須 受診希望コース |
【コース内容／全国健康保険協会（協会けんぽ）生活習慣病予防健診・定期企業健診】
【コース内容／1日総合健康診断（豊中市人間ドック）】
A.全国健康保険協会（協会けんぽ）生活習慣病予防健診
・付加健診および婦人科検診は該当年齢の方のみ対象となります。2021年度対象者年齢一覧表を参照ください。
・付加健診は単独での受診はできません。一般健診と合わせてお申し込みください。
・婦人科検診は愛仁会総合健康センター（高槻市）での受診となります。ご予約は当センターにて承ります。年齢および検診内容により単独での受診も可能です。
※【その他】を選択された場合は必ず以下の欄に内容をご入力ください。
※雇入時健診をご希望の方はこちらよりご予約ください。
|
| 任意 事業所名称 |
【全国健康保険協会（協会けんぽ）生活習慣病予防健診】または【定期企業健診】を受診される方は必ずご入力ください。
保険証に記載されている事業所名称をご入力ください。
|
| 任意 受診券番号 |
【1日総合健康診断（豊中市人間ドック）】を受診される方は必ずご入力ください。
特定健診受診券に記載されている受診券番号をご入力ください。
|
| 任意 受診希望オプション |
【オプション項目一覧】
※腫瘍マーカー女性セット：2021年4月1日よりセット内容を変更いたしました。
※上部消化管X線（バリウム）を内視鏡（胃カメラ）に変更希望される方はこちらを選択してください。
※別途2,000円（税込2,200円）が加算となります。
その他を選択された場合は必ず内容をご入力ください。
|
| 必須 健診受診希望日１ |
|
| 任意 健診受診希望日２ |
|
| 任意 健診受診希望日3 |
|
| 必須南谷クリニック受診歴 |
|
任意 項目表
※受診希望の検査項目等の資料がある場合は添付してください |
×
×
|
任意 送付先
※検査キット・結果送付先が上記住所と異なる場合のみ |
・検査キット
郵便番号（半角ハイフンなし）
住所
※マンション名・部屋番号もご入力ください。
・結果
郵便番号（半角ハイフンなし）
住所
※マンション名・部屋番号もご入力ください。
|
| 任意 その他ご要望 |
|
健診センター