雇入時・就学時健診申し込みフォーム

１．受診する項目表をお手元にご準備ください。
２．下記申し込みフォームへ必要事項を入力するとともに「項目表」を添付しお申し込みください。
※「項目表」を添付できない場合は必要事項を入力しお申し込みください。

３．申し込み後、数分以内に自動返信メールが届きます。申し込み内容の確認をお願いします。

４．およそ2日以内に「予約確定メール」が届きます。※不明な点がある場合はお電話させていただきます。

５．「予約確定メール」の内容に同意いただけましたら署名欄に記名いただき期日までにご返信ください。

６．当日お越しください。

申し込みフォーム

必須必須項目は必ずご記入ください。

必須お名前
必須ふりがな
必須性別
必須生年月日	年月日
必須メールアドレス
必須メールアドレス（確認用）
必須郵便番号（半角ハイフン無し）
必須住所
必須電話番号	- -
必須健診受診希望日１
任意健診受診希望日２
任意健診受診希望日3
任意項目表 ※受診される項目がわかるものをお持ちの方は必ず添付してください	× ×
必須結果受取	本人代理人
必須領収書宛名	個人名会社名【会社名】を選択された場合は必ず以下の欄に会社名をご入力ください。
任意備考

最終的な予約は「予約確定メール」、もしくは電話にて完了となります。それまでは予約手続きは完了しておりませんので、くれぐれもご注意ください。
携帯電話のメールアドレスについて｜受信設定などで当院からのメールが届かない場合があります。@minamitani-c.or.jpからのメールを受信できるよう設定をお願いいたします。
Yahooメールなどのフリーメールについて｜当院からのメールが「迷惑フォルダ」などに分類されてしまうことがあります。フリーメールをお使いの方はそれらのフォルダの確認もお願いします。