雇入時・就学時健診申し込みフォーム 1.受診する項目表をお手元にご準備ください。 2.下記申し込みフォームへ必要事項を入力するとともに「項目表」を添付しお申し込みください。 ※「項目表」を添付できない場合は必要事項を入力しお申し込みください。 健診コース項目一覧表 (2019年7月17日更新) 3.申し込み後、数分以内に自動返信メールが届きます。申し込み内容の確認をお願いします。 4.およそ2日以内に「予約確定メール」が届きます。※不明な点がある場合はお電話させていただきます。 5.「予約確定メール」の内容に同意いただけましたら署名欄に記名いただき期日までにご返信ください。 6.当日お越しください。 健診結果のお渡し方法と目安 お渡し方法 当センター診療日(平日/8:30-17:00、土日祝/8:30-13:00)にお越しください。 目安 受診日より4日目(土日祝含まず)以降 申し込みフォーム 必須 必須項目は必ずご記入ください。 必須 お名前 必須 ふりがな 必須 性別 — 男性 女性 必須 生年月日 — 1920/大正9 1921/大正10 1922/大正11 1923/大正12 1924/大正13 1925/大正14 1926/大正15 1926/昭和元 1927/昭和2 1928/昭和3 1929/昭和4 1930/昭和5 1931/昭和6 1932/昭和7 1933/昭和8 1934/昭和9 1935/昭和10 1936/昭和11 1937/昭和12 1938/昭和13 1939/昭和14 1940/昭和15 1941/昭和16 1942/昭和17 1943/昭和18 1944/昭和19 1945/昭和20 1946/昭和21 1947/昭和22 1948/昭和23 1949/昭和24 1950/昭和25 1951/昭和26 1952/昭和27 1953/昭和28 1954/昭和29 1955/昭和30 1956/昭和31 1957/昭和32 1958/昭和33 1959/昭和34 1960/昭和35 1961/昭和36 1962/昭和37 1963/昭和38 1964/昭和39 1965/昭和40 1966/昭和41 1967/昭和42 1968/昭和43 1969/昭和44 1970/昭和45 1971/昭和46 1972/昭和47 1973/昭和48 1974/昭和49 1975/昭和50 1976/昭和51 1977/昭和52 1978/昭和53 1979/昭和54 1980/昭和55 1981/昭和56 1982/昭和57 1983/昭和58 1984/昭和59 1985/昭和60 1986/昭和61 1987/昭和62 1988/昭和63 1989/昭和64 1989/平成元 1990/平成2 1991/平成3 1992/平成4 1993/平成5 1994/平成6 1995/平成7 1996/平成8 1997/平成9 1998/平成10 1999/平成11 2000/平成12 2001/平成13 2002/平成14 2003/平成15 2004/平成16 2005/平成17 2006/平成18 2007/平成19 2008/平成20 2009/平成21 2010/平成22 2011/平成23 2012/平成24 2013/平成25 年 — 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 月 — 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 日 必須 メールアドレス 必須 メールアドレス(確認用) 必須 郵便番号(半角ハイフン無し) 必須 住所 必須 電話番号 - - 必須 健診受診希望日1 任意 健診受診希望日2 任意 健診受診希望日3 任意 項目表 ※受診される項目がわかるものをお持ちの方は必ず添付してください × × 必須 結果受取 本人 代理人 必須 領収書宛名 個人名 会社名 【会社名】を選択された場合は必ず以下の欄に会社名をご入力ください。 任意 備考 ご注意ください 最終的な予約は「予約確定メール」、もしくは電話にて完了となります。それまでは予約手続きは完了しておりませんので、くれぐれもご注意ください。 携帯電話のメールアドレスについて|受信設定などで当院からのメールが届かない場合があります。@minamitani-c.or.jpからのメールを受信できるよう設定をお願いいたします。 Yahooメールなどのフリーメールについて|当院からのメールが「迷惑フォルダ」などに分類されてしまうことがあります。フリーメールをお使いの方はそれらのフォルダの確認もお願いします。