雇入時(入社前/入社時)健診申し込みフォーム | 医療法人南谷継風会 南谷クリニック 健診センター

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雇入時(入社前/入社時)健診申し込みフォーム

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※現在お申し込みを多数いただいており、ご連絡まで7~10日ほどいただいております。大変ご迷惑をおかけいたしまして誠に申し訳ございませんが、予めご了承ください。

※インスリンポンプおよび持続グルコース測定器を装着中の方は必ずこちらをご確認ください

1.受診する項目表をお手元にご準備ください。
2.下記申し込みフォームへ必要事項を入力するとともに「項目表」を添付しお申し込みください。
※「項目表」を添付できない場合は必要事項を入力しお申し込みください。

3.申し込み後、数分以内に自動返信メールが届きます。申し込み内容の確認をお願いします。
4.おおよそ3営業日以内に電話にてご連絡いたします。
※現在お申し込みを多数いただいており、ご連絡まで7~10日ほどいただいております。
5.健診内容が確定しましたら「予約確定メール」を送信いたします。「予約確定メール」の内容に同意いただけましたら署名欄に記名いただき期日までにご返信ください。
6.当日お越しください。

健診結果のお渡し方法と目安
  • お渡し方法
    当センター診療日(平日/8:30-16:30、土日祝/8:30-12:30)にお越しください。
  • 目安
    受診日より4日目(土日祝含まず)以降

申し込みフォーム

必須 必須項目は必ずご記入ください。

必須 お名前
必須 ふりがな
必須 性別
必須 生年月日
必須 メールアドレス
必須 メールアドレス(確認用)
必須 郵便番号(半角ハイフン無し)
必須 住所
必須 電話番号 - -
必須 健診受診希望日1
※2024年10月13日(日)以降の日付をご入力ください。
任意 健診受診希望日2
任意 健診受診希望日3
任意 項目表
※受診される項目がわかるものをお持ちの方は必ず添付してください

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必須 結果用紙(健康診断個人票)

当院仕様サンプル

※【指定あり】を選択された場合は必ず用紙を添付してください

×

必須 結果受取
必須 領収書宛名

【会社名】を選択された場合は必ず以下の欄に会社名をご入力ください。

任意 備考 ※代理の方がお申し込みの場合は代理の方の「氏名・ふりがな・ご連絡先(電話番号)」をご入力ください。

ご注意ください
  • 最終的な予約はメールもしくは電話にて完了となります。それまでは予約手続きは完了しておりませんので、くれぐれもご注意ください。
  • 携帯電話のメールアドレスについて|受信設定などで当院からのメールが届かない場合があります。@minamitani-c.or.jpからのメールを受信できるよう設定をお願いいたします。
  • Yahooメールなどのフリーメールについて|当院からのメールが「迷惑フォルダ」などに分類されてしまうことがあります。フリーメールをお使いの方はそれらのフォルダの確認もお願いします。

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