団体申し込み | 医療法人南谷継風会 南谷クリニック 健診センター

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大阪府豊中市岡町北1-2-4

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個人情報の取扱いについて

上記の事項について同意いただけない場合はお申し込みを受け付けられません。

ご予約後の流れ

1.下記フォームに必要事項を入力して送信してください。
2.申し込み後、数分以内に自動返信メールが届きます。申し込み内容の確認をお願いします。
3.約2日以内に当センターより電話またはメールでご連絡をいたします。受診者様情報が必要となりますのでご準備ください。
4.内容確認後、電話またはメールにて予約を確定いたします。
5.受診日の約2週間前に案内文ならびに検査キットを郵送いたします(便検査または胃の検査が含まれているコースのみ)。
6.当日お越しください。

お申し込みフォーム

必須 必須項目は必ずご記入ください。

必須 貴社名
必須 貴社名(ふりがな)
必須 ご担当者様氏名
必須 ご担当者様氏名(ふりがな)
必須 メールアドレス
必須 メールアドレス(確認用)
必須 郵便番号(半角ハイフンなし)
必須 住所1 ※市区町村・番地まで
任意 住所2 ※ビル名・階数など
必須 電話番号 - -
任意 FAX番号 - -
必須 保険証情報 保険者番号
保険者名称
保険証記号
必須 健診受診希望期間 から
まで
必須 受診希望コース

コース内容/全国健康保険協会(協会けんぽ)生活習慣病予防健診・定期企業健診
コース内容/人間ドック

受診を希望されるコースに受診人数をご入力ください。

A.全国健康保険協会(協会けんぽ)生活習慣病予防健診

    • 一般健診/
      (内)付加健診/
      (内)婦人科検診/
    • 婦人科検診(単独)/

付加健診は単独での受診はできません。一般健診と合わせてお申し込みください。
※婦人科検診は愛仁会総合健康センター(高槻市)での受診となります。ご予約は当センターにて承ります。年齢および検診内容により単独での受診も可能です。2021年度対象者年齢一覧表を参照ください。
2021年度対象者年齢一覧表

B.定期企業健診/
C.人間ドック スタンダード/
D.人間ドック プレミアム/
E.人間ドック ABC検診/
F.人間ドック ライト/
G.その他/
【G.その他】を選択された場合は必ず内容をご入力ください。

任意 項目表
※受診希望の検査項目等の資料がある場合は添付してください

×

×

任意 受診希望オプション

オプション項目一覧
※腫瘍マーカー女性セット:2021年4月1日よりセット内容を変更いたしました。

人数:
※上部消化管X線(バリウム)を内視鏡(胃カメラ)に変更される方がいらっしゃる場合はこちらを選択し、人数を入力してください。
※1名様あたり別途2,000円(税込2,200円)が加算となります。


その他を選択された場合は必ず内容をご入力ください。

必須お支払い方法
「ご本人様が一部をお支払い」を選択された場合、詳細をご入力ください。

(例)オプション項目のみ本人請求
任意 送付先
※検査キット・結果・ご請求書送付先が上記住所と異なる場合のみ

・検査キット
郵便番号(半角ハイフンなし)
住所
※ビル名・階数もご入力ください。

・結果
郵便番号(半角ハイフンなし)
住所

・ご請求書
郵便番号(半角ハイフンなし)
住所

必須南谷クリニック受診歴
任意 その他ご要望
結果について
  • 健診結果報告書はご本人様用1部のみの発行となります。

ご注意ください
  • 最終的な予約はメールもしくは電話にて完了となります。それまでは予約手続きは完了しておりませんので、くれぐれもご注意ください。
  • 携帯電話のメールアドレスについて|受信設定などで当院からのメールが届かない場合があります。@minamitani-c.or.jpからのメールを受信できるよう設定をお願いいたします。
  • Yahooメールなどのフリーメールについて|当院からのメールが「迷惑フォルダ」などに分類されてしまうことがあります。フリーメールをお使いの方はそれらのフォルダの確認もお願いします。
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