【コース内容／全国健康保険協会（協会けんぽ）生活習慣病予防健診・定期企業健診】
【コース内容／人間ドック】

受診を希望されるコースに受診人数をご入力ください。

A．全国健康保険協会（協会けんぽ）生活習慣病予防健診

• • 一般健診／ - 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21名以上 名
    （内）付加健診／ - 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21名以上 名
    （内）婦人科検診／ - 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21名以上 名
  • 婦人科検診（単独）／ - 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21名以上 名

・付加健診および婦人科検診は該当年齢の方のみ対象となります。2022年度対象者年齢一覧表を参照ください。
・付加健診は単独での受診はできません。一般健診と合わせてお申し込みください。
・婦人科検診は愛仁会総合健康センター（高槻市）での受診となります。ご予約は当センターにて承ります。年齢および検診内容により単独での受診も可能です。

B．定期企業健診／ - 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21名以上 名
C．人間ドック／ - 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21名以上 名
D．その他／ - 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21名以上 名
【D.その他】を選択された場合は必ず内容をご入力ください。

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【オプション項目一覧】
※腫瘍マーカー女性セット：2021年4月1日よりセット内容を変更いたしました。
上部消化管内視鏡（胃カメラ）に変更
人数： - 1名 2名 3名 4名 5名 6名 7名 8名 9名 10名 11名 12名 13名 14名 15名 16名 17名 18名 19名 20名 21名以上
※上部消化管X線（バリウム）を内視鏡（胃カメラ）に変更される方がいらっしゃる場合はこちらを選択し、人数を入力してください。
※1名様あたり別途2,000円（税込2,200円）が加算となります。
肺ドック（胸部CT） 動脈硬化検査セット 腫瘍マーカー男性セット 腫瘍マーカー女性セット 頸動脈超音波 血圧脈波 ロックス・インデックス NT-proBNP 上部消化管X線（胃バリウム） 上部消化管内視鏡（胃カメラ） ABC（胃がんリスク）検診 腹部超音波 腹部CT 内臓脂肪CT 下部消化管内視鏡（大腸カメラ） 便潜血 骨密度測定 眼底カメラ 肝炎（HBs抗原・HBs抗体・HCV抗体） アミノインデックス（AIRS）男性 アミノインデックス（AIRS）女性 アポE遺伝子 その他
その他を選択された場合は必ず内容をご入力ください。

・検査キット
郵便番号（半角ハイフンなし）
住所
※ビル名・階数もご入力ください。

・結果
郵便番号（半角ハイフンなし）
住所

・ご請求書
郵便番号（半角ハイフンなし）
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